PiSA® Farmacéutica

PACIENTES y/o profesionales de la salud reportar aquÃ:

Datos del paciente

Nombre Sexo Fecha de nacimiento Email Fecha de inicio del incidente DescripciÃ³n del incidente Consecuencia del incidentee

IdentificaciÃ³n del Dispositivo MÃ©dico

Nombre del dispositivo mÃ©dico CÃ³digo o modelo NÃºmero de lote

UbicaciÃ³n del Dispositivo MÃ©dico

Seleccione la ubicaciÃ³n del dispositivo mÃ©dico

En propiedad del paciente

Destruido

Descontinuado

Devuelto al fabricante

Devuelto a la farmacia

Desconocido

O si gusta los profesionales de la salud pueden reportar aquÃ:

Llene el formato con los datos solicitados (incluye 3 hojas)

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